○西会津町地域密着型サービス事業者等監査要綱
平成18年9月29日
告示第38号
(目的)
第1条 この要綱は,介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条,第78条の6,第115条の15及び第115条の24の規定に基づき,介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス,地域密着型介護予防サービス及び介護予防支援(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬という。」)の請求に関して町長が行う監査について,基本的事項を定めることにより,介護給付等対象サービスの質の確保及び介護報酬の請求の適正化を図り,利用者保護を図ることを目的とする。
(監査の趣旨)
第2条 監査は西会津町地域密着型サービス事業者等指導要綱(平成18年告示第37号。以下「指導要綱」という。)第2条に規定するサービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について,不正又は著しい不当が疑われる場合に,事実関係を的確に把握し,公正かつ適切な措置をとるためにこれを行う。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当があつたことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求に不正又は著しい不当があつたことを疑うに足りる理由があるとき。
(3) 法第78条の4,第115条の13又は115条の22に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。
(4) 度重なる指導によつても介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善がみられないとき。
(5) 正当な理由なく実地指導又は書面指導を拒否したとき。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に重大な不正又は特に著しい不当があつたことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求に重大な不正又は特に著しい不当があつたことを疑うに足りる理由があるとき。
(監査の実施)
第4条 監査は,福祉介護課の職員及び町長が必要と認める職員(以下「監査担当職員」という。)が行う。
(監査の方法等)
第5条 監査の方法及び手続きは,次のとおりとする。
(1) 事前調査 監査担当職員は,原則として監査実施前に介護給付費請求書による書面調査を行うとともに,必要と認められる場合は,介護給付等を受けた被保険者又は被保険者であつた者(以下「被保険者等」という。)に対する実地調査を行うものとする。
(2) 監査班の編成 監査班は,原則として監査担当職員3名以上で編成し,うち1名以上は課長補佐相当職以上にある者を充てるものとする。
(3) 監査実施通知 町長は,監査の対象となるサービス事業者等を決定したときは,介護保険法に基づく監査の実施について(様式第1)により,次に掲げる事項を当該サービス事業者等にあらかじめ通知するものとする。ただし,緊急に監査を実施する必要があると判断した場合は,監査の当日に通知を行うことができるものとする。
ア 監査の対象となるサービス事業者等の名称
イ 監査の根拠規定
ウ 監査の日時及び場所
エ 監査担当職員及び立会者
オ サービス事業者等の出席者
カ 準備すべき書類等
(4) サービス事業者等の出席者 監査にあたつては,監査の対象となるサービス事業者等の代表者(これに代わる者を含む。以下同じ。)の出席を求めるほか,必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者,介護報酬の請求の担当者及び関係者の出席を求めるものとする。
(5) 監査の実施方法 監査当日の進行要領,聴取方法,監査調書の作成等については,町長が別に定める。
(監査後の経済上の措置)
第7条 町長は,監査の結果,サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し,不正又は不当の事実が認められ,これに係る返還金が生じた場合,国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)に連絡し,当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除するか,返還金相当額を当該サービス事業者等から直接当該保険者である町に返還するよう求めるものとする。
2 返還の対象となつた介護報酬に係る被保険者等が支払つた自己負担額に過払いが生じている場合は,該当するサービス事業者等に対して,当該自己負担額を被保険者等に返還するよう指導するとともに,当該被保険者等あてその旨通知するものとする。
3 監査の結果,介護給付費等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は,原則として5年間とする。
(行政上の措置の公表等)
第8条 町長は,監査の結果,法第78条の8第1項,第115条の16第1項及び第115条の25第1項の規定に基づく勧告をした場合並びにサービス事業者等が定められた期限内に勧告の内容に従わなかつたときは,法第78条の8第2項,第115条の16第2項及び第115条の25第2項の規定に基づきその旨を公表することができる。
(県との連携)
第9条 監査及び行政上の措置を行うにあたつては,県知事に対し,必要に応じ所要の協議を行うものとする。
(雑則)
第10条 この要綱の実施に関し必要な事項は,町長が別に定める。
附則
この要綱は,平成18年11月1日から施行し,平成18年度の監査から適用する。
附則(平成30年告示第13号)
この要綱は,平成30年4月1日から施行する。